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文 | 黄大智

社保体系正在进行一轮全新的改革。

在不久前国务院明确“个人养老金制度”的养老保险改革后，近日国常会上部署深化医改，职工医疗保险也将迎来新的变化。

五险一金是每个“打工人”都十分关心的福利待遇，抛开公积金不谈，“五险”中涉及个人缴费且比例较大的，只有养老保险和医疗保险，因此被格外关注。在“当我们老去，真正能靠什么养老？”中，我们简单介绍了未来事关个人养老的“个人养老金制度”。而4月7日国常会上明确的“医改新政”，则是对个人医保账户的重大改革，影响的也不仅仅是缴纳医保的职工个人，对职工的家庭、亲属的日常看病、打针、吃药也都有着全面的影响。

我们先来看目前职工个人缴纳的医保是如何划分使用的。

对于每个缴纳社保的企业职工而言，医保分为两部分，个人缴纳部分和公司缴纳部分，账户也因此分为两个，即个人账户和统筹账户。

一般来说，医疗保险的缴纳基数会根据个人上一年度的平均工资确定，缴纳比例则是个人2%，公司6%左右，其中公司缴纳比例在各省市地区也会有所不同，例如北京为10%，上海为11%，广州为5.5%等。只要累计缴纳年限达到一定程度便可以终身享受医疗保险待遇，当然，各地也同样有所不同，如上海15年，广州15年，杭州为20年等。

按照现行规定，所有这些缴纳的医疗保险费用会分别进入两个账户。个人缴纳部分全部进入个人账户，公司缴纳部分则分为两个部分，其中的30%，会进入个人账户，其余的70%进入统筹账户。

那么，个人账户和统筹账户的作用和区别又有何区别呢？

个人账户与职工个人绑定，无论是工作单位还是工作地的变更，个人账户都会跟随个人走，其用途也更加广泛，基本上职工个人的看病、医疗、住院、养老都可以，个别地方还可以将其提取出来，用于任何消费。如果职工出现身故、移民等情况时，个人账户资金也可以提取出来。简单来说就是，个人账户资金为个人财产，用途在医疗方面基本不受限制。

统筹基金账户则比较复杂。首先，统筹账户覆盖的医疗范围比较小，一般只能用于住院医疗或特定疾病的门诊治疗，这类报销比例一般很高，多数都在85%以上。但是像糖尿病、高血压这类的门诊慢性病、常见病，以及日常感冒发烧去检查、抽血等，都无法用于医保统筹账户支付。其次，统筹账户为共同所有，为所有职工医保覆盖范围内的人提供医保支付，账户不受个人支配，个人社保关系的转移、注销等均不会影响统筹账户。最后，统筹账户没有个人账户余额的概念，统筹账户的余额指的是历年的累计结余，与个人无关。

了解了目前的职工医保制度，我们也就能够轻易的发现现行制度下的问题所在。

一是对年轻人不友好。年轻人身体好，医疗支出少，即便生病也多是在门诊看病，但这部分又恰恰是统筹账户不能覆盖的，导致的结果是年轻人缴纳的医保费用最多，用的最少，偶尔有医疗支出（门诊），又不在医保统筹报销范围内。个人账户结余多，统筹账户交了钱也享受不到。这让很多年轻人有宁愿不交社保的想法，医保缴费的意愿极低。

二是政府统筹账户的压力非常大。近年来经济下行的压力加上人口极速的老龄化，国内的医保基金支出连年快于收入。根据医保局公布的数据：

2019年，全年基本医疗保险基金总收入23334.87亿元，同比增长10.64%；总支出19945.73亿元，同比增长13.29%，支出的增速远快于收入的增速。

2018年，收入同比增长11.16%，支出同比增长14.19%。同样是支出增速高于收入增速。

而在医保局成立之前，统计数据也能够看到，从2014年开始，医保基金支出的增速就显著快于收入的增速。各省职工医保基金支出穿底、入不敷出的新闻更是屡见不鲜。再考虑到目前国内老龄化速度加快的因素，未来医保基金统筹的压力将会越来越大。

这也是很多年轻人医保缴费意愿不高的原因之一。有的年轻人担忧，目前自己缴费很多，却用不上这些医保，等到未来自己年龄大了，需要用到医保时，统筹账户可能所剩无几甚至亏空，难以满足医疗需求，莫不如不缴费，将省下的钱储蓄起来用于购买保险或为未来打算。

这些处于明处或暗处的问题，都制约了医保制度的保障效果，影响居民的缴费意愿。

在这种压力下，医保的改革也从开源节流两个维度开始。节流要控费，很重要的一点在于降低医保内的医药、医疗耗材等价格，去年和今年网络上频现“医药带量采购砍价”的视频，就在于此。当然，还有其它推进自研药、仿制药等研发鼓励的措施。

除了节流控费，还得开源，也就是国常会明确的“职工医保制度改革”。改革主要有四个方向：

一是扩大医保的覆盖面，把一些多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付，支付比例从50%起步，未来逐渐提高；

二是公司缴费不再计入个人账户，也就是说，原来公司缴费30%纳入个人账户的部分，转为划入统筹账户；

三是个人账户可以给家属用，例如扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的个人负担费用，发挥“家庭共济”的作用；

四是加强医保基金监督管理，严查骗取医保等行为。

可以看到，本次改革的内容，正是对医保制度中问题的针对性改革。

将门诊覆盖面积扩大，减轻职工负担，把较少生病、看门诊较多的年轻人覆盖。并且对于个人账户结余较多的年轻人，可以将结余部分用于父母、子女等亲属，既提高了资金的利用效率，又缓解了“一人生病，全家凑钱”的问题，发挥医保互济的作用。

同时，这种个人账户的家庭共济模式，还解决了长久以来存在的家庭成员冒用医保卡的现象。2020年国庆热映的《我和我的祖国》中，葛优饰演的张北京用自己的医保卡为舅舅看病，反映的就是这一痛点。其它父母冒用子女医保卡买药，结果双双被罚甚至获刑的案例也屡见不鲜。所以，个人账户使用范围扩大，十分有助于加强家庭互济，实现“一人参保保全家”，并解决社会痛点问题。

因此，总体来看，对于个人而言，虽然个人账户部分的钱减少了，但使用范围增加了，还能享受到统筹账户覆盖门诊的医保支付，利大于弊。对于政府而言，增加了统筹账户的资金来源，一定程度上缓解“医保基金收不抵支”的问题，提升医疗保险的保障效能，也可以让更多人受益。企业也并未因此而增加社保负担，更有利于推动改革的落地。

当然，这些改革目标没法一蹴而就，各省级政府有长达三年的过渡期可以逐步实现。但无论如何，医保改革的第一步已经迈出，我相信，不用“因病致贫”，实现“家庭共济”的目标不会远了。